En anatomía humana, el tobillo es la articulación donde se unen la pierna y el pie. El tobillo está constituido por tres huesos: el peroné y la tibia que pertenecen a la pierna, y el astrágalo que forma parte del pie. La tibia y el peroné forman conjuntamente en su parte inferior una mortaja articular o cúpula sobre la que se encaja la troclea o polea del astrágalo. El maléolo lateral va a ser más voluminoso que el medial, va a descender más y por tanto, se posterioriza más, lo que explica que exista una ligera oblicuidad (aproximadamente 20º). Sobre la estructura ósea existe una cápsula fibrosa, un conjunto de ligamentos, músculos y tendones que contribuyen a la solidez de la articulación y hacen posible el movimiento de la misma.
Desde el punto de vista de GKES, la articulación del tobillo se compone:
Ambas pueden realizar los movimientos de flexión y de extensión alrededor del eje común. El cilindro macizo que forman, realmente se corresponde con la tróclea astragalina que contacta con la carilla articular de la cara externa del maléolo medial (tibia) y con la carilla articular de la cara interna del maléolo externo (peroné). La articulación del tobillo sirve de unión entre el segmento inferior de la pierna y el pie. Constituye una unidad funcional integrada por la suma de dos articulaciones morfológicamente independientes, la tibioperonea inferior y la tibioperoneoastragalina.
El tobillo es una articulación altamente coaptada, lo cual se debe en gran medida a la mortaja tibioperoneoastragalina y un resistente sistema ligamentario que envuelve la articulación. Podemos encontrar dos sistemas ligamentarios principales: los ligamentos laterales externo e interno y los ligamentos anterior y posterior, que se comportan como ligamentos accesorios.
Los ligamentos más importantes y que por tanto proporcionan estabilidad a la articulación son:
La articulación tibioperoneoastragalina solo posee movimientos de flexoextensión (flexión plantar y flexión dorsal).
La amplitud de los movimientos de flexión y de extensión está determinada por el desarrollo de las superficies articulares. La superficie tibial presenta un desarrollo de 70º de arco, mientras que la tróclea astragalina se extiende a unos 145º. De ese modo, se deduce que la amplitud global de la flexoextensión es de 70 a 80º. La extensión predomina sobre la flexión (el tobillo puede permanecer en extensión en la posición denominada pie equino. Por el contrario si permanece en flexión nos encontramos con un pie que anda sobre el talón, pie talo).
La estabilidad anteroposterior de la articulación del tobillo está garantizada por:
- la gravedad que ejerce el astrágalo sobre la superficie tibial, cuyos bordes representan barreras que impiden que la polea se escape (más frecuente hacia atrás, al golpear en el suelo con el pie extendido).
- los ligamentos laterales que se comportan como coaptadores pasivos.
- los músculos que van a actuar en su conjunto como coaptadores activos.
Cuando los movimientos de flexión y de extensión sobrepasan su amplitud fisiológica, uno de los elementos debe ceder, pudiendo provocar distintos tipos de lesiones. La hiperextensión podría provocar una luxación posterior o una fractura del borde posterior o tercer maleólo. La hiperflexión podría provocar una luxación anterior o una fractura del borde anterior.
La estabilidad transversal de la articulación del tobillo:
Es una articulación que tiene solo un grado de libertad, ya que anatómicamente no puede hacer ningún movimiento alrededor de sus otros ejes. Esta estabilidad es causada por un gran acoplemiento entre espiga y mortaja: la espiga astragalina está muy sujeta a la mortaja tibioperonea. Cada parte de esta pinza bimaleolar sujeta al astrágalo en su parte lateral, siempre que la separación fisiológica entre ambos maleólos no se altere. Esto garantiza la integridad de los maleólos y la de los ligamentos peroneotibiales. Además, los ligamentos laterales externo e interno impiden el balanceo del astrágalo sobre su eje longitudinal.
Cuando se produce un movimiento forzado de abducción en el pie, la carilla externa del astrágalo va a ejercer una presión sobre el maléolo peroneo, que puede producir varias consecuencias:
Las articulaciones tibioperonea inferior y superior están biomecánicamente comprometidas con la articulación del tobillo.
La eversión e inversión (similar a la pronación y supinación del antebrazo), que se experimenta en el pie se desarrollan entre el astrágalo, calcáneo y escafoides –articulación subastragalina y calcaneoescafoidea-. Es así que los movimientos de circunducción experimentados en el pie son causados por la participación de las tres articulaciones nombradas.
Durante la flexión dorsal
Durante la flexión plantar
Sucede lo contrario que en el caso anterior:
La articulación peroneotibial superior acusa el contragolpe de los movimientos del maléolo externo:
Estos desplazamientos son muy leves, pero existentes: la mejor prueba de ellos es que, a través de la evolución, la articulación peroneotibial superior no se ha soldado todavía, lo que hubiese acabado ocurriendo si no funcionase...
De esta forma, mediante el juego de las articulaciones peroneotibiales, de los ligamentos y del músculo tibial posterior, la pinza bimaleolar se adapta permanentemente a las variaciones de anchura y de curva de la tróclea astragalina, garantizando así la estabilidad transverdal de la articulación crural. Entre otras razones, es para no comprometer esta adaptabilidad por lo que se ha abandonado la colocación de pernos en el tratamiento de la diastasis tibioperonea.
Limitación de la flexión:
Limitación de la extensión
Limitación del movimiento de inversión: como se ha podido comprobar con anterioridad durante la inversión, el desplazamiento del calcáneo hacia abajo y adentro provoca un ascenso del astrágalo hacia la parte superior de la superficie talámica donde no encuentra ningún tope óseo, mientras que la parte anteroinferior del tálamo permanece al descubierto por el escafoides que se desliza hacia abajo y adentro sin ser detenido por ningún tope óseo. Por lo tanto, ningún tope óseo limita el movimiento de inversión, excepto el maléolo medial que mantiene hacia dentro la tróclea astragalina. La cadena ligamentosa de inversión es, pues el único factor que limita este movimiento en el transcurso del cual se puede observar como se tensa.
Limitación del movimiento de eversión: durante el movimiento de eversión, la superficie posterior principal de la cara inferior del astrágalo "desciende" por la pendiente del tálamo par impactar contra la cara superior del calcáneo, a la altura del suelo del seno del tarso; la carilla externa del astrágalo, desplazada hacia fuera, impacta contra el maléolo lateral, y lo fractura si el desplazamiento continua. Por lo tanto, lo topes óseos son preponderantes. La cadena ligamentosa de eversión también incluye dos líneas: la línea de tensión principal se inicia en el maléolo medial y la línea de tensión accesoria se origina en el maléolo lateral.
En resumen, el relevo astragalino recibe dos llegadas y es el origen de dos salidas ligamentosas. Globalmente, se puede deducir que la inversión rompe los ligamentos, y en particular el haz anterior de LLE de la articulación talocrural y, que la eversión fractura los maléolos y el externo en primer lugar.
Los músculos que movilizan el tobillo pueden dividirse en dos grupos, aquellos que realizan la flexión dorsal del pie y los que actúan produciendo el movimiento contrario, es decir la flexión plantar.
Las principales lesiones que afectan a la región del tobillo son los esguinces y las fracturas. Ambas se producen frecuentemente durante la actividad deportiva.
Se producen por exceso de uso, por ejemplo durante largas marchas. La más frecuente es la tendinitis del tendón de Aquiles y la del tibial anterior. Producen dolor que aumenta con la flexión dorsal o plantar del pie. Se tratan con medicamentos antiinflamatorios y baños de contraste, sumergiendo el pie 5 minutos en agua caliente y uno en agua fría de forma repetida.
Es la lesión de alguno de los ligamentos que sustentan la articulación, debido generalmente a un movimiento brusco y forzado que sobrepasa sus límites de elasticidad. Puede ser de grado I cuando el ligamento solamente se distiende, de grado II si se rompe parcialmente y de grado III si se rompe totalmente. Los esguinces de tobillo afectan con más frecuencia a los ligamentos laterales externos, sobre todo al peroneoastragalinoanterior, e irán afectándose más fascículos en función de su gravedad. Generalmente se producen por un movimiento de inversión forzada brusco que tensa en exceso los ligamentos. Por consiguiente, el ligamento interno o deltoideo del tobillo se verá afectado en caso de eversión que separe sus insercciones repentinamente más allá de lo que soporta.
Tiempos según el grado:
Por último, cabe mencionar que en cualquier caso el tratamiento inicial de este tipo de lesiones se basa en la aplicación de RICE (rest, ice, compression and elevation) consistente en: reposo, hielo, compresíón y elevación. Posteriormente se valorará la necesidad de mantener la articulación inactiva o comenzar una movilización precoz con tratamientos de fisioterapia .
Consiste en la rotura de alguno de los huesos que componen la articulación
Consiste en la separación permanente de los huesos que forman la articulación como consecuencia de un traumatismo directo o movimiento forzado, de tal forma que las superficies articulares no coinciden y la movilidad queda muy reducida o es imposible. En el tobillo no son muy frecuentes y cuando se producen se asocian generalmente a una fractura. Para el tratamiento es preciso realizar maniobras de reducción con anestesia general, por lo que es imprescindible el traslado del paciente a un hospital.
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