Esterilidad

La esterilidad es una anomalía que impide la reproducción de un organismo vivo, debido a alteraciones de la estructura o del funcionamiento de sus órganos sexuales o a que sus gametos son defectuosos. Las causas de la esterilidad son muy diversas y varían en función del sexo.

Estas causas se deben en un 65% de los casos a causas femeninas, otro 25% de las veces a causas masculinas, un 10% de las veces a causas que no son ni masculinas ni femeninas sino que son combinadas cuando se pone en contacto el semen masculino con el moco cervical femenino, es lo que llamamos incompatibilidad moco-semen. Por último existe un 15% de casos en los cuales aparece una esterilidad y no se descubre una causa etiológica y es lo que llamamos Esterilidad sin Causa Aparente, conocida por la sigla ESCA. Sin embargo algo que ocurre frecuentemente es que exista más de una causa que desemboca en la esterilidad y se suman más de una causa femenina asociada a una masculina, en lo referente a la mujer, las causas pueden ser la falta de ovulación por cuestiones hormonales, malformaciones en los órganos sexuales, radiaciones nocivas, las secuelas de enfermedades tales como la tuberculosis o la gonococia y la existencia de quistes, fibromas o pólipos. Los factores tóxicos que ocasionan disrupción hormonal reciben poca atención pero tienen una relevancia creciente, desde los presentes en el ámbito doméstico hasta el laboral y medio ambiente general. Otra causa importante de infertilidad femenina es el peso de la mujer. Tienen menos posibilidades de concebir tanto las mujeres con un índice de masa corporal superior a 29 (sobrepeso, cercano a obesidad leve) como las que tienen un índice de masa corporal inferior a 19 (cercano a desnutrición o problema de salud).

En cuanto al hombre, una de las causas frecuentes es de origen genético: si se produce una trisomía en algún par de genes del ADN, ésta se manifiesta con efectos generalmente desfavorables, como pueden ser el Síndrome de Klinefelter. La esterilidad es, por ejemplo, una de las manifestaciones de este último síndrome. Otras causas pueden ser la producción de una cantidad de semen por debajo de lo necesario para fecundar el óvulo, la movilidad defectuosa de los espermatozoides aunque su número sea adecuado, la obstrucción de los conductos por los que transitan, la disfunción eréctil, secuelas de enfermedades como las parotiditis, o fiebre urliana, varicocele, radiaciones nocivas (ionizantes y no ionizantes), el cafeísmo y el alcoholismo.

Según la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE, por sus siglas en inglés) la esterilidad o incapacidad de embarazo de una pareja tras un año expuestos al coito puede ser de dos tipos:

Por otro lado la ESHRE engloba otras definiciones más relacionadas con la esterilidad. Se resumen en las siguientes:

Para establecer un diagnóstico el especialista seguirá un procedimiento que comprende distintas etapas.

Es necesario aclarar los intervalos de tiempo en cuanto a fertilidad/infertilidad. Cuando una pareja lleva practicando el coito de manera regular y sin ningún tipo de protección durante un periodo superior a un año sin éxito de embarazo, se recomienda que dicha pareja inicie un estudio de fertilidad/infertilidad. Sin embargo, cuando se dan causas relacionadas con una posible infertilidad tales como la edad (mayor de 35 años en mujeres), desviaciones del IMC normal (obesidad o bajo peso) que puedan influir a su vez en los ciclos menstruales normales, historial de enfermedades pélvicas o testicular, entre otros, se recomienda que el estudio comience a los 6 meses de exposición regular al coito sin protección, sin obtener ningún resultado exitoso.

Los trastornos ovulatorios son la primera causa ya que suponen de un 15 a un 25% de las causas de esterilidad. En mujeres de más de 35 años se estudiará la reserva ovárica. Es importante la determinación basal de FSH y estradiol en el tercer día del ciclo (tras la regla). Si la FSH está por encima de un determinado valor quiere decir que hay un desarrollo folicular acelerado y habrá un mal pronóstico. Podemos establecer varios grupos dentro de los trastornos ovulatorios:

Para tratarse de un caso de SOP deben cumplirse al menos dos de los siguientes requisitos: anovulación/oligoanovulacón, signos clínicos y/o bioquímicos del hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos observados en ecografía. Adicionalmente deben excluirse hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretante de andrógenos e hiperprolactinemia. Las manifestaciones clínicas del SOP son a consecuencia de una alteración en el proceso de crecimiento y selección folicular en los inicios del ciclo, que da lugar a una producción aumentada de andrógenos que podrá manifestarse clínicamente como hirsutismo, acné u distribución androide de la grasa. La hiperinsulinemia o insulinorresistencia está presente en alrededor del 80% de las mujeres con SOP. Existe además una mayor incidencia de aborto espontáneo y complicaciones del embarazo. Adicionalmente existe un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, problemas cardiovasculares y carcinoma endometrial.

La endometriosis es otra causa de esterilidad femenina. Se caracteriza por la presencia de lesiones peritoneales: dismenorrea, dispareunia profunda, spotting premenstrual, formaciones anexiales por ecografía. Además se ven alterados mecanismos asociados a la fertilidad: distorsión de la anatomía pélvica, alteración de la función peritoneal, alteración de la función omonal del endometrio, anormalidades endocrinas y ovulatorias (fase lútea), disminución de la implantación. Aunque no se puede explicar con facilidad todas las endometriosis, la teoría más plausible para explicarla es el flujo retrogado de la regla y la implantación del tejido endometrial viable en distintas localizaciones del cuerpo. La otra teoría se basa en la metaplasia de células mesoteliales de la pleura y el peritoneo. Al final pueden formar muchos quistes y hacer que el ovario deje de funcionar. El tratamiento para este caso puede implicar una quistectomía de endometrioma, siendo fundamental tener en cuenta el posible desea reproductivo para no dañar el tejido ovárico.

También el estilo de vida influye en la infertilidad. Existen diversos factores que pueden repercutir en un estilo de vida más o menos saludable y a su vez, afectar al grado de infertilidad de la persona. Nos encontramos los siguientes ejemplos:

No debemos pasar por alto la edad como causa de infertilidad. Es más acusada en mujeres que en hombres, debido a que durante la vida de una mujer, el número de óvulos está determinado desde el nacimiento, perdiéndose un número considerable hasta la llegada de la pubertad. En cambio, durante la vida de un hombre, los espermatozoides están en continua formación. Por todo ello, está estandarizado que la vida fértil de una mujer disminuya a partir de los 35 años, llegando a un pico importante a la edad de 40 años. Para los hombres, se ha visto que la edad también les influye, pero en menor medida y los estudios al respecto tampoco reflejan nada claro. Debido a este problema de la edad, cada vez son más frecuentes las visitas a técnicas de reproducción asistida, FIV y similares en parejas con síntomas de infertilidad. En nuestros tiempos, debido a factores socioeconómicos, la gente cada vez se estabiliza más tarde y tienen hijos a edades más avanzadas.

Por último el factor anatómico, dentro de este podemos distinguir entre factor tuboperitoneal, factor uterino, factor endometrial y factor cervical.

La presencia de miomas (tumores benignos musculares) se pueden relacionar con problemas de aborto o implantación.

Otros trastornos también pueden ser la causa de la infertilidad femenina. Los abortos de repetición (pérdida de tres o más gestaciones consecutivas antes de la semana 20 de gestación) pueden deberse a causas genéticas (50%), síndrome antifosfolípido (15%) o a otras causas como alteraciones uterinas o trombofilias.

En el caso del hombre podemos hablar de varios factores:

- Anomalías en la producción de espermatozoides: que se pueden deber a un fallo testicular primario, a un hipogonadismo hipogonadotropo ( como microdeleciones del cromosoma Y, Síndrome de Kallman, Síndrome de Klinefelter o enfermedad de síndrome de down 47 (XXY)) o daño testicular, ya sea anatómico por infección (paperas) o por toxinas.

- Presencia de gonodotoxinas: como pueden ser el calor, tabaco, radiación, metales pesados, pesticidas o drogas.

- Estimulación inadecuada de gonadotropinas: ya sea por causas genéticas (deficiencia aislada de gonadotropinas), efectos directos o indirectos de tumores hipotalámicos o hipofisiarios o el uso exógeno de andrógenos para tratar la andropausia o disfunciones sexuales del varón.

- Anomalías de la función de los espermatozoides: se puede deber a anticuerpos antiespermatozoides, inflamación del tracto genital, varicocele, meiosis anómala, anomalías bioquímicas (por ROS), fallos de unión a la zona pelúcida del espermatozoide o meiosis anómala.

- Obstrucciones en los conductos: tanto involuntarios como voluntarios. Dentro de los voluntarios encontramos la vasectomía, donde los espermatozoides son incapaces de ser expulsados en el eyaculado, y por lo tanto se degradan en los conductos por apoptosis. Otra causa sería la ausencia bilateral congénita de los deferentes. Para finalizar diremos que la última causa serían obstrucciones congénitas o adquiridas del epidídimo o de los ductos eyaculadores. Aquí podemos decir que de haber tenido una enfermedad como fibrosis quística, donde el epitelio del deferente acaba colapsando por el mucus acumulado en la enfermedad. Hay que decir que la esterilidad masculina es desafortunadamente es idiopática, es decir, no podemos asegurar su causa.

- Idiopáticas: desgraciadamente la mayoría de la infertilidad masculina es idiopática, es decir, se sabe que algo falla pero no se sabe exactamente que es, lo cual dificulta la imposición del tratamiento o dificulta la elección de la técnica de reproducción asistida más beneficiosa para tratar su infertiilidad.

Las anomalías pueden deberse a distintos factores, pero es importante resaltar que, al igual que en la mujer, el estilo de vida también afecta a la producción de espermatozoides. Así, se ha comprobado que el tabaco, el alcohol y el incremento de la temperatura escrotal afectan negativamente a la calidad seminal.

Inseminación artificial. Procedimiento por el que se introduce semen de forma artificial en el aparato reproductor femenino. Esta es la opción preferida antes de probar los métodos que se detallan a continuación.

Transferencia intratubárica de gametos. Técnica por la que se obtienen varios óvulos de la mujer y, sin fecundar, se reimplantan junto con el esperma en la trompa de Falopio mediante un laparoscopio (instrumento de exploración abdominal) a través de pequeñas incisiones en el abdomen.

Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides. En este método se inyecta en el óvulo un único espermatozoide.

Fecundación in vitro. Para realizarla, se extraen algunos óvulos de los ovarios y se fecundan fuera del cuerpo. Los embriones resultantes se transfieren al útero materno a través del cuello uterino.

Transferencia intratubárica de cigotos. A través de una pequeña incisión abdominal se implanta en la trompa de Falopio de la paciente un óvulo suyo previamente extraído y fecundado fuera del organismo.^[1]​

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