La celiaquía o enfermedad celíaca (EC) es un proceso crónico, multiorgánico autoinmune, que lesiona primeramente el intestino y puede dañar cualquier órgano o tejido corporal. Afecta a personas que presentan una predisposición genética. Está producida por una "intolerancia" permanente al gluten (conjunto de proteínas presentes en el trigo, avena, cebada y centeno –TACC– y productos derivados de estos cereales), pero no se trata de una simple intolerancia alimentaria ni mucho menos de una alergia, ni de un trastorno únicamente digestivo como tradicionalmente se consideraba. Actualmente se sabe que es realmente una enfermedad sistémica, ya que la respuesta inmunitaria anormal causada por el gluten puede dar lugar a la producción de diferentes autoanticuerpos que pueden atacar a cualquier parte del organismo. Sin un tratamiento estricto, puede provocar complicaciones de salud muy graves, entre las que cabe señalar diversos tipos de cáncer (tanto del aparato digestivo, con un incremento del riesgo del 60 %, como de otros órganos), enfermedades cardiovasculares, trastornos neurológicos y psiquiátricos (conocidos como "neurogluten"), otras enfermedades autoinmunes y osteoporosis, así como enfermedad celíaca refractaria (que no responde al tratamiento con la dieta) y en casos raros (principalmente en niños) la denominada "crisis celíaca", de aparición súbita y que puede ser mortal.
No hay diferentes grados de gravedad de celiaquía sino distintas presentaciones: independientemente de si hay o no síntomas, de su tipo o intensidad, o de los órganos a los que afecten, el daño y el riesgo de complicaciones graves están siempre presentes si se consume gluten, aunque sean mínimas trazas por contaminación cruzada.
Tras los recientes avances producidos en el conocimiento de la enfermedad celíaca, actualmente queda patente que no se puede identificar ni diagnosticar siguiendo los criterios empleados tradicionalmente, salvo en casos excepcionales. Tanto los síntomas que se asociaban con la celiaquía como los criterios diagnósticos han evolucionado, la población tiene una creciente información y los profesionales de la salud necesitan actualizarse para adaptarse a esta nueva situación.
Los síntomas que se creían siempre presentes en personas celiacas, que incluyen malabsorción grave con diarrea crónica, signos de malnutrición y retraso del crecimiento (presentación clásica), son actualmente excepcionales, especialmente en niños mayores de dos años y adultos. La mayoría de las personas de todas las edades presenta molestias digestivas leves o intermitentes y/o síntomas no digestivos (presentación no clásica). Incluso una gran parte de enfermos celíacos son aparentemente asintomáticos a nivel digestivo, normalmente debido a que se han acostumbrado a vivir con un estado de mala salud crónica como si fuera normal y al efecto opioide del gluten, que enmascara el daño intestinal. Los síntomas que pueden aparecer son muy variados, no existe un patrón único definido, ni una clínica común para todos los pacientes, puesto que las presentaciones de la enfermedad son múltiples y muy diferentes. Puede cursar con diarrea o estreñimiento, con clínica digestiva florida o sin ningún síntoma digestivo, con pérdida de peso u obesidad, con retraso del crecimiento o crecimiento normal, con o sin abdomen abultado, con o sin otras enfermedades autoinmunes asociadas, etc. Entre los signos y síntomas no digestivos, con frecuencia puede aparecer uno o más de los siguientes, que pueden fluctuar y variar con la edad: cansancio aumentado, dolores de cabeza, depresión, ansiedad, trastornos neurológicos, dolor de huesos o articulaciones, hormigueos o entumecimientos en manos o pies, huesos débiles y frágiles, problemas en la boca (como aftas, boca seca, alteraciones en el esmalte dental, lengua roja, lisa y brillante), dermatitis, procesos alérgicos, ferropenia o anemia, trastornos menstruales, infertilidad o abortos espontáneos, convulsiones, entre otros. De hecho, a la celiaquía se la conoce como "la gran imitadora" o "la enfermedad de las múltiples caras".
A diferencia de los criterios habitualmente utilizados por los expertos, las lesiones que la enfermedad celiaca provoca en el intestino delgado se limitan habitualmente a la presencia de una inflamación crónica de la mucosa duodenal, constituida principalmente por linfocitos, sin atrofia de las vellosides intestinales, especialmente en los niños mayores de dos años y los adultos. Actualmente, la presencia de atrofia de las vellosidades se considera un hallazgo menos frecuente. También en contraposición de los criterios habitualmente empleados en la práctica clínica diaria, actualmente está reconocido que la celiaquía cursa frecuentemente con serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos en sangre), especialmente la anti-transglutaminasa. Esto se debe a que la anti-transglutaminasa se produce en la mucosa del intestino y con frecuencia, permanece depositada en ella sin pasar a la sangre. Su evaluación en las biopsias duodenales es un nuevo método diagnóstico, que puede ayudar a detectar la enfermedad, pero es una técnica compleja, engorrosa y cara, por lo que su empleo no está generalizado en la práctica clínica habitual. Esta prueba ha sido incluida en 2018 en España, como parte del nuevo protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca.
Clásicamente, se creía que se trataba de una enfermedad poco frecuente y que afectaba fundamentalmente a niños. Actualmente se sabe que la prevalencia mundial es elevada (aproximadamente 1-2 % de la población general) y puede aparecer a cualquier edad.
A fecha de 2019, se calcula que la mayoría de los celiacos en la mayoría de los países del mundo nunca llega a recibir un diagnóstico. Esto es debido al escaso conocimiento sobre la celiaquía existente entre los profesionales de la salud, incluyendo médicos de cabecera, pediatras, gastroenterólogos y especialistas en general, y a las dificultades del diagnóstico. Cinco de cada seis celíacos (aproximadamente el 83 %) permanece sin diagnosticar. En los niños, las cifras llegan a alcanzar el 90 %. En aquellos que consiguen ser diagnosticados, el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas es habitualmente muy prolongado, con retrasos diagnósticos que pueden oscilar entre los siete y los cincuenta y nueve años, período durante el que los pacientes acuden a repetidas consultas de diversos especialistas, los cuales por lo general, no piensan que la celiaquía pueda ser la enfermedad que causa sus diversas molestias. No existe ninguna prueba que por sí sola pueda descartar la enfermedad celíaca. Una gran parte de celiacos son diagnosticados por error como sensibilidad al gluten no celíaca.
El único tratamiento actualmente disponible consiste en el seguimiento de una dieta sin gluten estricta y de por vida, cuyo cumplimiento continuado produce la mejoría de los síntomas y evita o disminuye la aparición de las numerosas enfermedades y complicaciones asociadas. La media para la recuperación completa del intestino suele oscilar entre dos y cinco años. La dieta sin gluten estricta parece tener un papel protector contra el desarrollo de cánceres en los celíacos y es la única opción para prevenir contra ciertos raros tipos de cáncer, muy agresivos. No obstante, el retraso en el diagnóstico de la celiaquia aumenta la probabilidad de desarrollar malignidad. El efecto protector es más eficaz cuando la dieta sin gluten se inicia en edades tempranas, especialmente durante el primer año de vida.
El cumplimiento de la dieta en los celíacos es mucho peor de lo que tradicionalmente se consideraba por parte de los científicos y especialistas. Estudios actuales demuestran que aproximadamente el 80 % de los celíacos continúa teniendo lesión intestinal, a pesar del tratamiento mantenido con la dieta sin gluten. La principal causa de esta falta de recuperación es la ingesta inadvertida de gluten, principalmente debida a contaminaciones cruzadas. Un meta-análisis de 2018 concluye que la mayoría de los celiacos, especialmente los adultos, pero también los niños, sigue ingiriendo gluten con regularidad, de manera involuntaria, a pesar de estar haciendo una dieta sin gluten. Con frecuencia, las personas con una educación básica pobre y una baja comprensión de cómo se realiza una dieta sin gluten creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero están cometiendo errores frecuentes. Un problema habitual es la poca conciencia del paciente para evitar las contaminaciones por gluten en la preparación de sus alimentos y otras fuentes comunes de gluten, como la avena, las hostias de comunión, las bebidas malteadas, los medicamentos, los alimentos procesados, las comidas en restaurantes y eventos sociales. Comer fuera supone un gran riesgo puesto que a pesar de ofrecer un menú "libre de gluten", muchos establecimientos (restaurantes, comedores escolares, etc.) no siguen estrictamente las normas para evitar la contaminación cruzada. El gluten también puede afectar por inhalación. A fecha de 2018, salvo en Brasil,no es obligatorio en ningún país del mundo etiquetar los productos como "Sin Gluten" ni tampoco declarar la presencia de trazas de gluten, por lo que la simple lectura del listado de ingredientes no permite saber si un producto es seguro. Si la supresión del gluten no es completa y mantenida de por vida, persisten el daño en la mucosa intestinal, la activación inmunitaria y el riesgo de desarrollar complicaciones de salud muy graves.
Ninguno de los métodos que se emplean hasta la fecha (2018) para evaluar el cumplimiento estricto de la dieta sin gluten es objetivo ni fiable: cuestionarios rellenados por los pacientes, evaluación de los síntomas, determinación de los anticuerpos específicos de la celíaca y hallazgos en las biopsias duodenales. Ni la ausencia de síntomas digestivos, ni la negatividad de los anticuerpos garantizan que exista una recuperación de la mucosa intestinal, cuya valoración mediante las biopsias es complicada. Esto se debe a que las lesiones del intestino suelen consistir en cambios mínimos, sin atrofia de las vellosidades, difíciles de identificar. Desde 2017 está disponible un nuevo método basado en la detección de gluten en muestras de orina o heces para uso profesional y desde enero de 2018 en versión para uso doméstico, que ha demostrado su eficacia en estudios científicos para controlar el cumplimiento de la dieta y detectar contaminaciones por trazas.
Las primeras descripciones sobre celíacos datan de hace aproximadamente 2000 años. Fueron realizadas durante los siglos I y II d. C. por el médico griego Areteo de Capadocia, en la zona donde nació el cultivo de trigo y cebada durante el período Neolítico. La describió como "... una enfermedad celíaca de naturaleza crónica ...", nombre derivado de la palabra griega koiliakos (trastorno del intestino).
Durante la década de 1940, el pediatra neerlandés Willem Karel Dicke observó que la escasez de trigo motivada por la Segunda Guerra Mundial disminuyó casi a cero las muertes de los niños celiacos y que una vez que el trigo estuvo de nuevo disponible, la tasa de mortalidad subió a los niveles previos. En 1950 demostró que si se excluía el trigo, la avena y el centeno, la celiaquia mejoraba drásticamente. Dos años más tarde, Anderson demostró que el gluten era el factor perjudicial.
En 1962 se apuntó por primera vez que el linfoma de intestino delgado era una complicación de la enfermedad celíaca. Actualmente, se conoce la asociación de la celiaquia sin tratamiento con diversos tipos de cáncer.
En 1965 se confirmó la relación con la dermatitis herpetiforme.
En 1992 se descubrió que la enfermedad celiaca también cursa sin atrofia vellositaria (inflamación intestinal sin atrofia de las vellosidades).
En 2010, la comunidad científica reconoció oficialmente la sensibilidad al gluten no celíaca, en la que todas las pruebas para enfermedad celíaca son normales, pero hay una mejoría con la dieta sin gluten, aproximadamente 30 años después de que fueran descritos los primeros casos.
La celiaquía es un proceso con una elevada prevalencia mundial, que afecta aproximadamente al 1-2 % de la población general, pero está aún claramente subestimada y, por tanto, insuficientemente diagnosticada. Representa un importante problema de Salud Pública a nivel mundial y es fundamental que exista un mayor conocimiento de las características clínicas de la enfermedad, para que los médicos, tanto generales como de digestivo, pediatras y de otras muchas especialidades, piensen en ella y la diagnostiquen con una mayor frecuencia y lo más precozmente posible.
Aunque tiene una base genética bien definida, puede aparecer en cualquier edad de la vida, tanto en niños como en adultos, siendo un 20 % de los casos diagnosticados en individuos mayores de 60 años.
Presenta una distribución universal bastante uniforme y afecta casi por igual a todas las razas. Se han descrito frecuencias similares en áreas geográficas muy distantes, como pueden ser Australia, Argentina e Israel, si bien es objeto de debate si el empleo de un único método serológico (cuantificación de los niveles sanguíneos del anticuerpo específico de la enfermedad celíaca anti-transglutaminasa tisular) puede llevar a infravalorar los resultados obtenidos.
En España se han realizado diversos estudios epidemiológicos que encuentran hallazgos similares tanto en población general como en donantes de sangre. En una estimación aproximada, podría haber entre 3,5-4,5 millones de personas afectadas por celiaquía en toda Europa y entre 500 000-900 000 en España, de las que se calcula que en la actualidad solo en torno a un 10-20 % de los casos están realmente diagnosticados.
La enfermedad celíaca es inducida por el consumo de gluten, un conjunto de proteínas contenidas en la harina de diversos cereales, fundamentalmente el trigo, pero también la avena, la cebada y el centeno, o cualquiera de sus variedades e híbridos (escanda, espelta, kamut y triticale, entre otros). Se han documentado casos de celíacos que no mejoraban con la dieta sin gluten, debido a la inhalación de partículas ambientales.
La enfermedad aparece en individuos genéticamente predispuestos. Su base hereditaria mejor conocida se relaciona con el sistema de antígenos leucocitarios de histocompatibilidad (HLA) de clase II y sus marcadores más habituales son el HLA-DQ2, que es el principal, apareciendo en el 85-95 % de los casos, y el HLA-DQ8 en una menor proporción (5-10 % de los casos), muy lejana del anterior.
Un pequeño porcentaje de casos, generalmente inferior al 5 %, carece de estos dos marcadores conocidos de riesgo para desarrollar la celiaquía, por lo que es bastante probable que puedan encontrarse otros marcadores genéticos secundarios, preferentemente de clase HLA-I, y también otros más localizados del complejo principal de histocompatibilidad.
Aparte del gluten, entre los factores ambientales que pueden desempeñar un cierto papel en el desencadenamiento y/o aparición de la enfermedad celíaca, se encuentran la lactancia materna, que en general retrasa (aunque no previene) la aparición de la enfermedad, la edad de introducción de los alimentos con gluten en la dieta del bebé, ciertas infecciones intestinales o los viajes a países tropicales o subdesarrollados, así como algunas intervenciones quirúrgicas abdominales en el adulto.
Algunas circunstancias pueden ser el detonante del debut de la enfermedad, como una infección intestinal, una intervención quirúrgica abdominal, el embarazo, cambios de alimentación, viajes al extranjero, etc.
La celiaquia se desencadena en personas genéticamente predispuestas como consecuencia de la interacción entre el gluten y otros factores ambientales exógenos, y la respuesta inmunitaria. Se induce por la ingesta de gluten, a través de una fracción denominada gliadina.
La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten. Es una proteína rica en residuos de glutamina y prolina, y contiene la mayor parte de los productos tóxicos. Las moléculas de gliadina no digeridas, tales como la fracción alfa (que contiene 33 aminoácidos), son resistentes a la degradación por las secreciones gástrica, intestinal y pancreática. La existencia de un aumento de la permeabilidad en la barrera epitelial del intestino delgado debido al aumento de la señalización por parte de la zonulina (independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos la gliadina aumenta la síntesis intestinal de zonulina ) permite que estos péptidos la atraviesen y reaccionen con las células presentes en la submucosa o lámina propia, lo cual desencadena una respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T colaboradores tipo 1. Esta respuesta se caracteriza por la producción de un proceso inflamatorio, desencadenado por linfocitos CD4+ a nivel de la lámina propia o submucosa, que reconocen a los péptidos de la gliadina que son presentados por las células dendríticas ayudadas por moléculas HLA de clase II, del tipo DQ2 y DQ8. A continuación, se libera una serie de citoquinas pro-inflamatorias tales como el interferón gamma (IFN-γ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), entre otras, que favorecen la producción de la hiperplasia de criptas y la aparición de la lesión epitelial.
Los péptidos de gliadina también tienen la capacidad de activar la respuesta inmunitaria innata, caracterizada por una expresión aumentada de interleuquina 15 por parte de los enterocitos, lo que provoca la llegada y estimulación de los linfocitos intraepiteliales que expresan el receptor NK-G2D, un marcador natural de las células citolíticas (natural killer [NK]), las cuales son citotóxicas y destruyen las células del epitelio intestinal. El mecanismo de interacción entre los procesos que se producen en la submucosa y en el epitelio todavía no está del todo aclarado.
Las lesiones que la celiaquía provoca en el intestino delgado de un celíaco no se limitan a la presencia de atrofia de las vellosidades intestinales, sino que con frecuencia consisten en cambios mínimos, con inflamación leve o moderada, especialmente en los niños mayores de dos años y los adultos.
Cursa frecuentemente con serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos en sangre), especialmente la anti-transglutaminasa, ya que está elevada en relación con la presencia de atrofia de vellosidades, que no se encuentra en jóvenes ni en adultos por lo general.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca son muy diferentes, según la edad de presentación de la enfermedad y otros factores exógenos.
Los casos de presentación clásica de la enfermedad, que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y signos de malnutrición, son actualmente excepcionales, especialmente en niños mayores de 2 años y adultos. Incluso una parte de enfermos celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo por períodos de tiempo prolongados.
Puede debutar en los lactantes en los primeros 6 meses de la vida, provocada probablemente por la exposición a los niveles de gliadina no degradada presentes en la leche materna (superiores en el calostro) de mujeres que ingieren una dieta no exenta de gluten, pero lo más habitual es que se manifieste de forma más evidente, a partir de los 6 meses de vida, cuando comienzan a tomar los bebés las papillas de cereales en la alimentación, elaboradas habitualmente con harina de trigo. Existe un debate muy prolongado, acerca de cuándo se debería de introducir el gluten en la dieta del bebé. La opinión más generalizada y lo que parece más conveniente sería retrasarlo lo más posible, hasta que al menos haya cumplido el primer año.
En los niños, la celiaquía suele debutar a partir de los 6 meses de edad y en las formas con síntomas digestivos intensos, aparece por lo general antes de los 2 años. Se presenta habitualmente en forma de intolerancia alimenticia, con náuseas y vómitos de repetición, acompañados normalmente de un cuadro de diarrea crónica, con distensión abdominal, pérdida de peso y retraso de crecimiento, que constituyen la denominada “forma clásica” o “tríada” característica de la enfermedad. Pero también se presenta con relativa frecuencia con síntomas variados tales como la falta de apetito, vómitos, irritabilidad e incluso estreñimiento pertinaz, que puede ser muy llamativo y en ocasiones se convierte en el síntoma principal.
Cuando la enfermedad aparece más tardíamente, en niños mayores de 2 años, o en la adolescencia, pueden aparecer diversas manifestaciones extraintestinales, tales como anemia ferropénica, cefaleas migrañosas, artritis, pruebas hepáticas alteradas, síntomas neurológicos y afectación cutánea, entre otros.
Las formas de presentación en el niño mayor (a partir de la edad de 2 años) y en el adulto son muy variadas y menos características, por lo que se denominan «formas atípicas» o «no clásicas». La diarrea aparece en menos del 50 % de los pacientes y la pérdida de peso es poco llamativa. De hecho, tanto niños como adultos con la enfermedad activa pueden desarrollar obesidad. Más del 50 % de los adultos presenta sobrepeso en el momento del diagnóstico y solo el 15 % está por debajo de su peso normal, con tasas algo inferiores en los niños.
En los adultos, la enfermedad celíaca se presenta con una frecuencia 2-3 veces mayor en las mujeres que en los varones, igual que ocurre en la mayor parte de las enfermedades autoinmunes. También la anemia ferropénica y la osteoporosis son procesos frecuentemente asociados con la celiaquía, especialmente en la mujer, en las que se comete con frecuencia el error de atribuir la presencia de anemia ferropénica a los sangrados menstruales, sin realizar otras evaluaciones.
Asimismo, los niveles de calcio sanguíneo no son indicativos del estado de la masa ósea, para lo que se requiere una densitometría, la cual no se suele realizar hasta el momento de la menopausia, por lo que muchos cuadros de descalcificación pasan inadvertidos durante la mayor parte de la vida de la paciente.
Se ha descrito que la sintomatología de la celiaquía podría compararse gráficamente como un “iceberg”, en el que la parte visible y clínicamente manifiesta corresponde a las denominadas “formas clásicas”, que predominan en la temprana infancia, mientras que las “formas no clásicas” u oligosintomáticas son las que aparecen de forma predominante en los niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos en general, constituyendo su parte oculta muy importante, ya que representan más del 75 % de los casos.
Las manifestaciones extra-digestivas pueden ser múltiples y de naturaleza muy variada, como son la anemia crónica, la osteoporosis, el estreñimiento, diversos síntomas y signos neurológicos, lesiones cutáneas del tipo de la dermatitis herpetiforme, hipoproteinemia, hipocalcemia y/o pruebas de función hepática persistentemente alteradas. Muchas de ellas están en relación con la presencia de carencias crónicas de diversos oligoelementos, por su dificultad de absorción intestinal, y otras son de carácter autoinmune. En conjunto forman una «amalgama proteiforme» de enfermedades asociadas, todas ellas con un denominador común, que es la intolerancia al gluten (Tabla 1).
Muchos pacientes presentan una larga historia de la enfermedad, basada en diversas y reiteradas molestias digestivas y extra-digestivas asociadas, que han precisado múltiples hospitalizaciones, habiendo recibido diferentes diagnósticos no bien definidos llegando incluso a someterse a diversas intervenciones quirúrgicas innecesarias, con indicaciones poco claras, antes de llegar al diagnóstico definitivo de enfermedad celiaca.
En ocasiones, esta se diagnostica a través de una endoscopia digestiva alta indicada por otros motivos, como pueden ser síntomas de reflujo gastroesofágico o anemia crónica de origen no aclarado, y por esta razón se recomienda la toma de biopsias duodenales múltiples de forma rutinaria ante la menor duda o sospecha, para poder así confirmar su presencia, evitando tener que repetir la prueba, que resulta molesta por lo general.
Los pacientes con dispepsia funcional o síndrome de intestino irritable, de acuerdo con los criterios clínicos de Roma III, pueden ser en realidad celíacos en un 30-60 % de los casos, ya que presentan una sintomatología muy similar y el diagnóstico de estos procesos funcionales es en gran parte realizado por exclusión de otros procesos orgánicos digestivos, pero sin realizar, por lo general, ni pruebas funcionales ni toma de biopsias duodenales.
Las lesiones cutáneas que se agrupan bajo la denominación de dermatitis herpetiforme (DH) son muy características en la celiaquía. Se caracterizan por la aparición de múltiples vesículas, conteniendo un líquido de color claro o ambarino, que evolucionan con la aparición de costras y fisuras. Se distribuyen por cualquier parte del cuerpo, pero tienen especial predilección por la superficie extensora de las extremidades (codos y rodillas), así como por las palmas de las manos, planta de los pies, pudiendo afectar también al cuero cabelludo. Suelen tener un predominio por zonas de roces y presentan una distribución simétrica por lo general, afectando simultáneamente a ambos brazos o piernas. También pueden afectar al abdomen y ambos glúteos. Se acompañan de intenso picor, apareciendo con una frecuencia de uno por cada 4 pacientes celíacos (25 %).
Tanto la exposición a los rayos ultravioletas de la luz solar como los microtraumas son factores externos desencadenantes, que favorecen la aparición y mantenimiento de las lesiones cutáneas típicas de la dermatitis herpetiforme.
Son tan características, que se consideran “la enfermedad celíaca de la piel”, así como la «tarjeta de visita» del paciente celíaco, ya que su hallazgo aparece solo en individuos celiacos y, por tanto, su presencia por sí sola es un pilar fundamental para el diagnóstico de la celiaquía. Desaparecen por completo con la dieta sin gluten (DSG), que constituye su mejor y único tratamiento. Las lesiones cutáneas pueden reaparecer en pacientes que tienen en apariencia un buen seguimiento de la DSG, por transgresiones de la dieta tanto voluntarias como inadvertidas.
Muchas personas celíacas sin diagnosticar infravaloran sus múltiples y frecuentes molestias, tanto digestivas como generales, porque se han acostumbrado a vivir con un estado de mala salud crónica como si fuera normal, y solo son capaces de reconocer que en realidad sí tenían síntomas relacionados con la enfermedad celíaca cuando comienzan la dieta sin gluten y se hace evidente la mejoría, en contraste con la situación previa a la dieta. Es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los diversos y variados síntomas digestivos y extra-digestivos que presenta la celiaquía, por diversas razones que se exponen a continuación.
El gluten está presente en nuestra alimentación de manera continuada y de forma ininterrumpida, desde los primeros meses de la vida. Se ha confirmado la presencia en leche materna de altos niveles de gliadina no degradada (superiores en el calostro) en las mujeres que se alimentan de una dieta normal, que el bebé ingiere durante la lactancia. Posteriormente, se introduce en la alimentación, generalmente a partir de los 6 meses de edad, en forma de cereales, papillas, panes, galletas, aditivos, etc.
En la práctica sucede que normalmente estamos comiendo gluten inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias en principio aparentemente libres de gluten, bien como aditivo o bien como consecuencia de la existencia de contaminaciones cruzadas. A ello hay que sumar que las reacciones que origina pueden ser retardadas, horas, días o incluso semanas, y que las lesiones causadas por el gluten en la mucosa duodenal tardan en desaparecer por completo de dos a cinco años desde el comienzo de la supresión estricta del gluten en la alimentación.
Asimismo, el gluten ejerce un efecto opioide sobre el tubo digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales, y enmascarando el daño intestinal. En ocasiones sucede que se pueden notar las intolerancias a otros alimentos (la más típica a la lactosa), pero pasan inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten.
Además, hemos aprendido a convivir, aceptándolos como normales, con los numerosos síntomas digestivos difusos que alertan sobre la presencia de una posible celiaquía o de una sensibilidad al gluten no celíaca, que se suelen presentar de manera fluctuante e incluso con largos períodos de completa remisión, tales como malas digestiones, gases, distensión abdominal, heces deshechas, intolerancias a alimentos, etc. Una gran parte de estos pacientes nunca consulta con el médico y quienes lo hacen, a menudo presentan un alto grado de ansiedad debido a la persistencia de sus síntomas, lo que provoca que el médico emita en ocasiones un juicio de neuroticismo, hipocondriasis o trastorno por somatización; cerca del 60 % han sido diagnosticados de uno o más trastornos funcionales digestivos; y más de la mitad han sido sometidos a diversos estudios radiológicos y/o endoscópicos, sin obtener resultados para el alivio de sus síntomas. La celiaquia es un trastorno de base genética de elevada penetrancia y con un muy alto porcentaje de infradiagnósticos, pues se estima que aproximadamente el 70-90 % de los celíacos está sin diagnosticar en la actualidad. La posibilidad de existencia de casos sin reconocer entre familiares es, por tanto, muy elevada, lo que contribuye a esa aceptación de síntomas en el seno de las familias y a que no sean reconocidos como señales de alarma.
Se debe considerar que:
No existe un patrón para encajar al enfermo celíaco.
Presentaciones que oscilan desde completamente asintomáticas a uno o varios de estos síntomas o signos, de manera continuada o intermitente en el mismo sujeto, que pueden modificarse o evolucionar según la edad.
Es preciso realizar una historia clínica completa desde la infancia del paciente, con búsqueda activa de la presencia de cualquier síntoma, signo y/o enfermedad asociada, pasados o presentes.
(MINORITARIA)
Predomina en niños pequeños
(<2 años)
Anorexia (falta de apetito).
Náuseas y/o vómitos.
Dolor abdominal recurrente.
Pérdida de peso.
Estreñimiento, en ocasiones muy llamativo en la infancia.
Astenia (cansancio).
Irritabilidad.
Apatía.
Desinterés.
Desmotivación en general.
Depresión.
Trastornos del sueño.
Intolerancias alimenticias (lactosa, fructosa, sorbitol, caseína de la leche de vaca, horceínas, etc.).
Distensión abdominal fluctuante.
Hipotrofia muscular.
Retraso estato-ponderal (retraso del crecimiento, retraso del desarrollo y/o pérdida de peso).
Palidez de piel y mucosas.
Edemas en tobillos.
Lesiones cutáneas recurrentes.
(MAYORITARIA)
Predomina en niños >2 años,
jóvenes y adultos
Procesos recurrentes de vías respiratorias altas de naturaleza inmuno-alérgica:
Síntomas digestivos intermitentes y/o alternantes, con períodos de remisión:
Síntomas que simulan un síndrome del intestino irritable.
Menarquía retrasada.
Irregularidades menstruales.
Trastornos reproductivos:
Disnea de medianos esfuerzos.
Cefaleas recurrentes tipo migrañas.
Crisis de tetania.
Calambres musculares.
Dolores musculares generalizados tipo fibromialgia.
Dolores óseos y/o articulares.
Antecedente de fracturas de repetición (ante traumatismos banales).
Parestesias, Hormigueos.
Caída del cabello.
Uñas frágiles.
Síntomas neuro-psiquiátricos:
Talla baja.
Pérdida de peso.
Sobrepeso.
Hinchazón general fluctuante.
Distensión abdominal.
Erupciones cutáneas diversas:
Diversas colagenosis.
Aftas bucales recurrentes.
Polineuropatía periférica.
Miopatía proximal.
Hipoplasia del esmalte dentario.
Debilidad muscular.
Dolores óseos generalizados.
Poliartritis localizada o difusa.
Edemas maleolares.
Crisis de tetania.
Hematomas espontáneos múltiples.
Los familiares de primer grado de un caso confirmado con biopsia duodenal presentan una prevalencia media en torno al 12 %. Los de segundo grado también tienen mayor grado de afectación que la población general, como se pone de manifiesto al realizar estudios familiares, que son muy convenientes siempre que se diagnostique a un paciente de enfermedad celíaca.
Los pacientes con síndrome de Down presentan celiaquía asociada con una frecuencia aumentada, del orden del 5-12 %. También está incrementada en otras alteraciones genéticas como el síndrome de Turner, el síndrome de Williams, el déficit de IgA y una gran variedad de procesos de naturaleza autoinmunitaria. Por ejemplo, los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 presentan una elevada frecuencia de enfermedad celíaca asociada, en un porcentaje que oscila entre el 3 y el 8 %. El tratamiento de la celiaquía con la dieta sin gluten (DSG) en la diabetes juvenil no es capaz de curarla, pero facilita enormemente la consecución de un mejor control metabólico, ayuda a prevenir ciertas complicaciones, mejora la calidad de vida de los pacientes y reduce notablemente las necesidades de insulina.
Las enfermedades tiroideas se asocian con la enfermedad celíaca con una frecuencia media en torno al 5 %, pueden cursar con hiperfunción, hipofunción o normofunción y muestran una elevada prevalencia de anticuerpos antitiroideos positivos (en torno al 25 % de los casos). Al igual que ocurre en los diabéticos, en la mayor parte de los casos la DSG ayuda a corregir la disfunción tiroidea asociada, permite disminuir la dosis del tratamiento hormonal sustitutivo, e incluso consigue que este pueda retirarse.
Además de la dermatitis herpetiforme, ejemplo claro de enfermedad cutánea inducida por el gluten, con manifestaciones extradigestivas asociadas, la celiaquia puede presentarse asociada a muchas otras enfermedades de diversos órganos y de diversa naturaleza, como hepáticas, neurológicas, óseas, reumatológicas, cardíacas y renales, así como con diversas colagenosis y otros procesos varios. (Tabla 2).
Algunos autores, como Ventura et al, han relacionado la presencia de procesos autoinmunitarios en la enfermedad celíaca con el tiempo de exposición al gluten. Así, cuando la enfermedad se diagnostica tardíamente en la infancia o en la juventud, se estima que el riesgo relativo de presentar algún proceso autoinmunitario asociado a lo largo de la vida es de unas 7 veces mayor.
Familiares de primero y segundo grado.
Síndrome de Down.
Síndrome de Williams.
Síndrome de Turner.
Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatías:
Enfermedades endocrinas:
Trastornos neurológicos y psiquiátricos:
Cánceres
Enfermedades hepáticas:
Enfermedades reumáticas:
Enfermedades cardíacas:
Enfermedades dermatológicas:
Otras asociaciones:
El diagnóstico es más difícil en el adulto y niño mayor de 2 años, por tratarse en general de casos con una menor afectación digestiva, que con mayor frecuencia se asocian a síntomas no clásicos y pueden acompañarse de diversos procesos autoinmunitarios. Actualmente se diagnostican más pacientes celíacos en la edad adulta que en la infancia.
El retraso medio en la celiaquía entre el comienzo de los síntomas y el momento del diagnóstico es habitualmente muy prolongado, con una media de unos diez años en la mayor parte de los casos, con límites amplios que pueden oscilar entre los 7 y los 59 años, período durante el cual los pacientes acuden a repetidas consultas de diversos especialistas, los cuales por lo general, no piensan que la celiaquía pueda ser la enfermedad que causa sus diversas molestias.
Lo principal para conseguir el diagnóstico de la enfermedad celíaca radica en que el médico piense en su posible existencia y la incluya en el diagnóstico diferencial, considerando la amplia variedad de signos y síntomas distintos que pueden aparecer en cada paciente, o en el mismo paciente por temporadas, y que hacen que pueda ser confundida u ocultada por muchos otros trastornos. El hecho de que la celiaquía curse con frecuencia con síntomas digestivos leves o inexistentes, pero con diversas enfermedades asociadas y síntomas no digestivos, hace que permanezca sin reconocer, pues los esfuerzos médicos se centran en diagnosticar y tratar las complicaciones, pero no se busca un posible origen en la enfermedad celiaca.
Para realizar su diagnóstico, es imprescindible recoger una cuidadosa historia clínica del paciente, incluyendo sus antecedentes desde la temprana infancia, relacionando sus molestias con la ingestión de alimentos ricos en gluten, así como elaborar una completa historia familiar de celiaquía, problemas digestivos y una búsqueda activa de las enfermedades más frecuentemente asociadas a la celíaca, tales como trastornos autoinmunes, rinitis crónica recurrente, episodios de faringoamigdalitis, otitis, sinusitis, asma bronquial y otros procesos de naturaleza inmuno-alérgica.
No existe ninguna prueba que por sí sola sea capaz de diagnosticar la enfermedad celíaca de manera concluyente o, por el contrario, excluirla definitivamente.
Hay que reconocer la presencia de la celiaquía ante una amplia variedad de síntomas en apariencia independientes y dispersos, en combinación con una serie de alteraciones de laboratorio e histopatológicas. Como se llega más fácilmente al diagnóstico es con la combinación de los datos clínicos, analíticos, de la biopsia duodenal y de la respuesta a la dieta sin gluten (DSG).
Para el estudio de las biopsias duodenales, es fundamental recurrir a la utilización sistemática de la clasificación de Marsh en todos los servicios de Anatomía Patológica. Su utilización ayuda mucho al reconocimiento de casos ocultos y dudosos, permite emplear un lenguaje común, clasificar mejor los hallazgos y comprender que no es imprescindible la presencia de atrofia vellositaria para confirmar el diagnóstico, pues, como sucede con los síntomas, el espectro morfológico de las lesiones duodenales es muy amplio.
El primer paso ante la sospecha clínica de una enfermedad celíaca, consiste en la realización mediante un análisis de sangre de la determinación de la presencia de los denominados “marcadores serológicos” de la celiaquía, que son los anticuerpos frente al gluten. Los empleados habitualmente son los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular del tipo 2 (anti-TGt, anti-TG o TGt), de la clase IgA. Su determinación es sencilla, rápida y asequible, estando disponible por la mayor parte de laboratorios clínicos.
No obstante, una serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre) no permite excluir por sí sola, el diagnóstico de celiaquía. Como se recoge en el Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad de España, tanto en la primera versión de 2008 como en la actualización de 2018 (páginas 49 y 65, respectivamente):
Esto es aplicable tanto a niños como adultos, como se recoge en la página 66 del Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad de España de 2018:
Los anticuerpos anti-transglutaminasa fueron descubiertos en estudios clínicos realizado solo en bebés o niños muy pequeños con presentación clásica, cuando se pensaba que la celiaquía era una enfermedad de la infancia en la que siempre había malabsorción, diarreas crónicas y atrofia de las vellosidades. Se difundió y generalizó por todo el mundo su empleo con gran optimismo como método único para seleccionar los pacientes con sospecha de celiaquía y así evitar la realización de biopsias "innecesarias". A pesar de que años después se ha comprobado su escaso o nulo valor en la mayoría de los casos y que los hallazgos no son representativos ni extrapolables al total de los enfermos, la mayoría de profesionales continúa empleándolos como método de criba para "descartar" la enfermedad celíaca si son negativos y así evitar la realización de biopsias duodenales.
Los anticuerpos anti-trasnglutaminasa son positivos aproximadamente en el 90 % de los casos en los que hay atrofia marcada de las vellosidades intestinales. Sin embargo, solo son positivos en el 10-20 % de los celiacos que tienen inflamación intestinal sin atrofia de vellosidades, que son las presentaciones de la enfermedad que predominan en niños mayores de 2 años y adultos, por lo que es muy frecuente el hecho de encontrar una gran mayoría de casos de enfermedad celíaca con serología negativa.
Asimismo, no hay una unificación de criterios y cada laboratorio clínico establece los límites de positividad en función de sus resultados y controles previos, pero recientes estudios demuestran que las diferentes casas comerciales señalan valores límites de sensibilidad diagnóstica para los anticuerpos anti-transglutaminasa que resultan muy elevados, por lo general. Las recomendaciones actuales de expertos en celiaquía son rebajar el umbral y, en la mayor parte de los casos, considerar positiva una discreta elevación de la anti-transglutaminasa (por encima de 2-3 U/ml). El laboratorio debe expresar los resultados con cifras numéricas indicando la clase de inmunoglobulina, siendo insuficiente informar “positivo” o “negativo”, desperdiciando el potencial informativo de la cifra numérica.
Siempre se deben cuantificar los niveles séricos de IgA del paciente, ya que si presenta una deficiencia marcada de IgA (menor de 0,05 g/l), se producen falsos negativos y hay que determinar los anticuerpos de la clase IgG, que en general son menos informativos, salvo los anti-péptidos deaminados de gliadina. La deficiencia selectiva de IgA se presenta con una frecuencia 10 veces mayor en pacientes con enfermedad celíaca (1/40) que en población general (1/400).
Otros marcadores serológicos disponibles son:
Las analíticas necesarias ante todo paciente con sospecha de celiaquía, tanto al diagnóstico como al seguimiento, incluyen las siguientes determinaciones:
Con esta amplia batería analítica, se pretende no solo detectar la presencia o no de la enfermedad celíaca, sino también valorar su repercusión en el funcionamiento global del organismo y la posible presencia de enfermedades asociadas.
El hemograma puede ser normal, o presentar alteraciones en alguno o varios de sus 3 componentes fundamentales:
1) Serie roja, representada por los glóbulos rojos, que se cuantifican mediante la determinación del Hematocrito (Hcto.) y los niveles de Hemoglobina (Hb), así como por su tamaño, evaluado mediante el Volumen corpuscular medio (VCM) y la Hemoglobina corpuscular media (HCM).
La anemia se determina cuando los valores de hemoglobina son inferiores a 12 g/dl. Si es ferropénica, los hematíes son pequeños e hipocromos (VCM y HCM descendidos). También puede haber anemia por deficiencia de ácido fólico y/o vit. B12, en cuyo caso los hematíes están aumentados de tamaño y de coloración (VCM y HCM aumentados).
2) Serie blanca, determinada mediante la cuantificación de los leucocitos o glóbulos blancos, cuyos valores normales están comprendidos entre 4500-9000/mm³. Se denomina leucopenia cuando están descendidos por debajo de 4500 y leucocitosis cuando están aumentados por encima de 9000. Ambas situaciones se observan en los celíacos. La leucopenia en relación con hiperesplenismo y en presencia de leucocitosis hay que descartar la presencia de una infección asociada a cualquier nivel. La fórmula leucocitaria puede ser normal en su distribución, pero es relativamente frecuente, el detectar cambios porcentuales en el sentido de un aumento relativo de linfocitos (linfocitosis) que se acompaña de un descenso de neutrófilos (neutropenia) de significado no aclarado. Igualmente observamos con cierta frecuencia la presencia de un aumento de eosinófilos (eosinofilia) probablemente en relación con la presencia de diversos procesos alérgicos asociados, así como discreta elevación de mastocitos y/o basófilos.
3) Recuento de plaquetas, puede ser normal (entre 200 000-400 000/mm³), pero también puede haber descenso moderado, denominado trombopenia (<200 000), en relación con hiperesplenismo, o por el contrario aumento global, que se denomina trombocitosis (>400 000) como consecuencia de procesos inflamatorios asociados.
El estudio de coagulación, habitualmente es normal, pero puede presentar diversas alteraciones, tales como aumento del TPA (tiempo de tromboplastina), alargamiento del tiempo de protrombina (TP) con descenso de su actividad porcentual, que puede ser debido a una deficiencia parcial de los niveles de vit. K, por déficit de absorción intestinal, o bien en pacientes que toman anticoagulantes orales dicumarínicos. Los niveles de Fibrinógeno, pueden en ocasiones estar aumentados, ya que se trata de un reactante de fase aguda, que se eleva en presencia de procesos inflamatorios asociados, de cualquier localización.
La biopsia del intestino delgado sigue considerándose el procedimiento de referencia; es decir, la prueba más importante para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca, para el que se sigue considerando como “el patrón oro”. Debería realizarse siempre en caso de sospecha clínica, independientemente del resultado de los marcadores serológicos, pues los anticuerpos son habitualmente negativos en los celíacos.
Sin embargo, su interpretación es compleja y presenta a menudo limitaciones, por el frecuente hallazgo de cambios mínimos, tales como la linfocitosis intra-epitelial y cambios mínimos, especialmente en el adulto y niño mayor de 2 años. También hay que tener presente que las lesiones no son uniformes, sino que muestran una “distribución parcheada”, lo que limita su valor diagnóstico, por la posibilidad de que las muestras hayan sido tomadas de zonas sanas. Además, la atrofia de vellosidades es poco frecuente en los adultos y niños mayores de 2 años, ya que en ellos predominan las formas no clásicas.
Las biopsias duodenales se obtienen mediante fibroendoscopia, ya que esta permite la exploración completa del esófago, estómago y duodeno, siendo este último el comienzo del intestino delgado y el lugar donde se realiza la toma de múltiples biopsias. Mediante una endoscopia digestiva alta (a través de la boca) se accede con facilidad al duodeno, donde se toman las muestras de biopsias (porciones milimétricas de tejido), mediante una pinza introducida a través del endoscopio. Su duración media es aproximadamente de unos 5 minutos. No requiere anestesia ni sedantes, aunque se pueden emplear. Su preparación solo precisa unas 7 horas de ayuno previo, pudiendo tomar líquidos hasta 2 horas antes. Es una prueba generalmente segura y bien tolerada; la toma de muestras en el intestino no produce dolor.
Se deben tomar múltiples biopsias duodenales (entre 4-6), de suficiente tamaño, bien orientadas antes de enviarlas para analizar, de las distintas porciones del duodeno (proximales y distales) para evitar errores de muestra, debido a que en la celiaquía normalmente no hay una afectación uniforme del intestino, sino que las lesiones aparecen en zonas aisladas entre sí (parcheadas). Las biopsias duodenales se analizan después al microscopio. Se deben realizar tinciones especiales de forma rutinaria, con anticuerpos monoclonales para marcadores de linfocitos T (CD3), con el fin de poder hacer con precisión el recuento de linfocitos intraepiteliales (LIEs).
Las indicaciones para llevar a cabo la toma de biopsias duodenales en el curso de una endoscopia digestiva alta son muy variadas, e incluyen no solo a pacientes con serología positiva de enfermedad celíaca para confirmar el diagnóstico, sino también a todos los que presentan diarrea crónica o recidivante, estreñimiento, anemia ferropénica de origen oscuro o refractaria al tratamiento sustitutivo por vía oral, osteoporosis prolongada, mala digestión continuada o dolor abdominal de repetición, ardores, anorexia (falta de apetito), intolerancia a la lactosa, pérdida de peso mantenida, dolores músculo-esqueléticos, afectaciones cutáneas, procesos auto-inmunitarios y/o alérgicos, trastornos neurológicos, etc., independientemente de que la serología sea o no, negativa (ausencia de anticuerpos en sangre).
Un error frecuente es prescindir de la toma de biopsias ante una mucosa de aspecto aparentemente normal. Las lesiones típicas de la celiaquía, consistentes en cambios mínimos, solo pueden ser localizadas a través de su estudio al microscopio. Únicamente cuando existe atrofia vellositaria avanzada, que es el hallazgo menos frecuente en adultos y niños mayores de 2 años, se observan signos macroscópicos apreciables a simple vista, tales como el “aspecto festoneado” de los pliegues mucosos, la disminución de su tamaño o la presencia de un “patrón en mosaico”.
La cápsula endoscópica resulta de gran utilidad para el estudio de la enfermedad celíaca, ya que permite la visualización de todo el intestino, detectando algunos casos subclínicos, o no diagnosticados por otros medios, pero presenta el gran inconveniente de no poder tomar biopsias. Por ello, se debe completar con la realización de una gastroscopia rutinaria con la finalidad de poder disponer de biopsias duodenales.
APARTE DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
Inmunodeficiencia común variable
Enteritis post-radiación
Enteropatía asociada al virus de la inmunodeficiencia humana
Linfoma intestinal
Enteropatía autoinmunitaria
El contacto del intestino con el gluten conduce a la aparición de un daño en la mucosa del intestino delgado que no se limita, como tradicionalmente se pensaba, a la atrofia de las vellosidades intestinales, sino que incluye una serie de cambios inflamatorios que son mucho más frecuentes que aquella. Las lesiones abarcan desde casos en los que únicamente se aprecia un aumento de la población de linfocitos intraepiteliales (enteritis linfocítica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria. Cualquiera de estas lesiones, incluso las formas más leves, puede cursar con diversos estados carenciales, incluyendo anemia, osteopenia u osteoporosis, y un amplio abanico de síntomas digestivos y extradigestivos; y presentan riesgo de complicaciones importantes a largo plazo si permanecen sin diagnosticar ni tratar, incluyendo un aumento moderado de la mortalidad.
Como se recoge en las páginas 26 y 27 del Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad de España:
A partir de la edad de 2 años, las formas con atrofia de vellosidades disminuyen notablemente, ya que predominan las presentaciones con solo inflamación (infiltración de linfocitos o enteritis linfocítica), que son las que producen bajos niveles de anticuerpos en sangre.
Existe una relación directa entre la positividad de los anticuerpos anti-TGt y el grado de atrofia vellositaria presente en la mucosa duodenal, de tal manera que un mayor grado de atrofia, se corresponde con una mayor positividad de anticuerpos, como ocurre en las formas clásicas, predominantes en niños pequeños (menores de 2 años). Por el contrario, cuando la biopsia duodenal es normal, o bien muestra cambios mínimos o presenta un grado de atrofia leve, los anticuerpos anti-TGt pueden ser negativos, como ocurre con frecuencia en los niños mayores de 2 años y adultos, en quienes predominan las formas no clásicas.
En el celíaco tratado adecuadamente, la mucosa llega a normalizarse resultando indistinguible de la de un individuo sano, al cabo de un período medio aproximado de dos años, tras el comienzo de la DSG.
La determinación de depósitos de transglutaminasa tisular subepiteliales y alrededor de los vasos en la lámina propia es de utilidad para reforzar el diagnóstico de los casos dudosos. Esta prueba ha sido incluida en 2018 en España, como parte del nuevo protocolo para el diagnóstico precoz de la celiaquía.
Los hallazgos de la biopsia duodenal deben ser interpretados con detalle por un patólogo experto, e interesado en el diagnóstico de esta enfermedad, siguiendo los criterios de Marsh modificados, que clasifica esta enfermedad en 4 tipos o estadios. Se puede tener una enfermedad celíaca con biopsia duodenal con solo un aumento en el porcentaje de linfocitos intraepiteliales o una duodenitis crónica (estadio 1 o infiltrativo, de dicha clasificación).
La observación al microscopio tras tinción de las muestras extraídas, mediante hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica con marcadores específicos para teñir los linfocitos CD3, permite analizar la histología y el número y distribución de los linfocitos intraepiteliales.
Su cuantificación ayuda a conocer mejor el grado de lesión según el sistema más utilizado actualmente, como son los “criterios de Marsh” descritos en 1992 y revisados por Oberhüber en 1996.
Esta clasificación anatomopatológica de las biopsias duodenales debe emplearse de forma rutinaria para el estudio de las muestras. Se utiliza ampliamente en todo el mundo y ha demostrado de sobras su gran utilidad diagnóstica y el amplio espectro de alteraciones histológicas existentes en la celiaquía, que van desde una mucosa normal o con cambios mínimos hasta la atrofia de las vellosidades intestinales.
LESIONES DUODENALES
estadio
(> 20 o 25 por cada 100 células epiteliales)
Infiltrado inflamatorio crónico en la submucosa
Según estos criterios, además de la atrofia de vellosidades, aparecen estas lesiones:
Es importante reseñar que en la práctica se producen muchos falsos negativos por distintos motivos:
Desde el punto de vista jurídico, las muestras deben considerarse como parte integrante de la historia clínica del paciente y en consecuencia, por analogía, se debe aplicar El Régimen de la Historia Clínica (Ley 41/2002 del 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). El paciente está legitimado para recoger la muestra o se le puede entregar quien él autorice. El responsable tanto de la custodia de la muestra biológica como de su conservación, es el Centro Hospitalario. En el momento que salga del hospital, el responsable será el receptor de la misma.
Las evidencias apuntan a que la genética tiene una clara participación en la predisposición a la enfermedad celíaca, si bien el modo de herencia es aún desconocido. Actualmente, se estima que su heredabilidad ronda el 87 %. Aproximadamente, el 56 % de la población general presenta genética de riesgo para desarrollar la enfermedad celíaca.
Se conoce que está implicada la presencia de ciertos alelos del sistema HLA (antígenos linfocitarios humanos, ubicados en el brazo corto del cromosoma 6), el cual está encargado de vigilar que las células del organismo sean propias. Su presencia está relacionada con la aparición de diversas enfermedades autoinmunes y el análisis de histocompatibilidad imprescindible para la llevar a cabo ciertos trasplantes.
Explicado de un modo sencillo, el HLA-II presenta innumerables variaciones. De la misma forma que cada persona tiene una cara distinta, se podría decir que cada persona presenta un HLA diferente, aunque existe una serie de variaciones del HLA que predisponen a padecer ciertas enfermedades.
El HLA-DQ2 se presenta en un 90 % de los celíacos. No obstante, tenerlo positivo no implica que se tenga que desarrollar la enfermedad celíaca. De hecho, los celíacos son solo un 2-5 % de los portadores del HLA-DQ2.
Alrededor del 5 % de celiacos presenta el HLA DQ8.
Al menos el 5 % restante de celíacos no presentan ni el heterodímero DQ2, ni el DQ8, o solo tienen un alelo del DQ2, por lo que su presencia no es obligada para el diagnóstico. Hay en marcha estudios de nuevos marcadores genéticos relacionados con esta enfermedad.
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